手术就在实习生的小型发电机手摇杆转动噪音、卡维的点状电击和小约翰时不时微微抽动的屁股中进行着。
切口一路向下，分开了矢状纤维、肌肉联合腱和肛提肌。用撑开器分开各组织，卡维继续向下暴露。
按照他的计划，如果运气好，只要切开肛提肌就能看到因为排便不畅而膨胀的直肠。这说明瘘口在尿道球部，直肠位置更低，手术会容易些。
运气差点的话，直肠暴露得不够明显，只在尾骨下方切口找到。这说明瘘口在前列腺，分离直肠的难度会进一步增大。
运气再差一点的话，也就是直肠位置继续抬高，瘘口开在膀胱颈，手术会再提升一个难度。要完成肛门成形，不仅需要后矢状切开，还需要开腹从膀胱上分离直肠。
然而这种手术需要在后矢状位切开创立一个能容纳下降直肠的空间，但又没办法从这个位置游离直肠。术中创伤大，术后的预后也不好，能3岁自主排便的几率不超过20%。这还是现代的数据，放在19世纪，能不能有10%都不好说。再加上低体重、长手术时间、双侧大切口卡维是不愿意做这种手术的。
如果真是如此的话，他应该会选择直接关闭切口，只做腹壁造口。等以后约翰长大了，身体能耐受这类大手术再帮他做重建。好在运气这次站在了卡维这边，直肠就位于尾骨下方，不需要过多探查便能看见：“诸位，小约翰的运气不错，畸形的位置比其他人更低，减少了手术深度和难度。现在他的直肠后壁就在我的眼前，呈现出干净的白色，非常容易辨认。”
话还没说完，很多医生就忍不住向前探头张望，有的则直接拿上了望远镜，希望一睹后矢状位切开时的新生儿直肠到底是什么样子的。
第一排的王公贵族也很兴奋。
他们中有不少人见过完整的尸体解剖过程，切口基本都在正前方。就算是解剖背部和臀部肌肉也没人会把屁股沿中轴线一切二。刺激和新鲜感就是他们来这儿的目的，刺激靠血腥气和各种侵入人体的器具维持着，新鲜感就得看卡维的了。
“我们用染料标记间隔的肌肉层次，为之后缝合做准备。”
兰德雷斯用亚甲蓝做了肌肉间区分，卡维开始着手分离直肠后壁和侧壁的筋膜：“直肠表面有一层筋膜样致密的结缔组织，连接着直肠后壁和骶骨s3-s4，可以称其为直肠骶骨筋膜。”
卡维轻轻挑开纤维膜，尽可能地紧贴直肠后壁进行分离，但又保证了直肠后壁不受损伤。解剖分离的技术之精湛，只有对解剖非常在行又能近距离观察的兰德雷斯能感受深切。
他作为外科主任也解剖过许多胃肠结构，从没发现直肠和骶骨之间竟然还有一层致密膜存在。因为直肠后壁一直都是他忽略的地方，谁又能想到从这个位置进入腹腔找直肠呢。
“兰德雷斯医生，准备一下缝合线。”
“额”
卡维的集中力全在直肠上，在确认了直肠中线后，从两侧缝上两根丝线。然后从中切开直肠后壁，正式进入肠腔：“在做相似的手术时，一定要注意直肠结构，同时触摸已放置导尿管的尿道位置，切勿损伤膀胱。”
卡维继续向远端缓慢切开直肠，兰德雷斯和佩昂则配合着在直肠切缘周围缝合更多丝线。通过小型止血钳钳夹丝线末端，靠钳子自身重量做的简单固定，可以更好地暴露肠腔。
观众席上很多人都不知道为什么要在直肠后壁周围缝上那么多丝线，但他们也知道现在根本不是提问的时候。整个手术剧场就像个被按了暂停键的电影画面，所有人都在屏气凝神地看着手术区域。
卡维则不紧不慢地询问了小约翰的身体情况，一边向下切开肠腔，一边分离直肠周围的致密组织，尽量将直肠后壁完全游离出来。
直到眼前出现了瘘口。
虽然去年年末这里做了吊灯升降的机关，又换成了能放上30根蜡烛的全新大吊台，还为它配备了一名升降控制助手，卡维的光线依然不理想。儿外科和剖宫产所需要的精细度完全不一样，做到关键处的时候，还是需要找人帮忙:“阿尔巴兰，灯！”
阿尔巴兰走到墙边取下油灯，把它放在手术台旁的金属长杆吊钩上。
“再低一点.向上，对，偏左.好，就这样。”
杆子是特制的，由好几个关节控制高度和角度，确定位置后可以用螺栓锁住。除了亮度不太够，解锁和重新上锁固定比较麻烦外，倒是找不出什么太大的缺点。
眼前的直肠后壁被彻底打开，仰仗着还算靠谱的照明，卡维成功在直肠前壁上找到了瘘口。那是一个很小的凹陷，周围隐约能看到些脏东西：“我现在能看到瘘口了，甚至还能看到瘘口内的导尿管！”
这是一次阶段性胜利，手术做到这里在许多人眼里都已经相当成功了。
按照他们的预想，只要将直肠和尿道分离开，封堵住瘘口，然后顺着刚才切开的入路牵拉出直肠做好缝合就算手术成功。但卡维并没有这么做，或者说他所做的和他们预想的完全不同。
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