复视(结核性脑膜炎并发动眼神经麻痹)
[病案]李某，男，10岁，因"剧烈头痛伴发热、呕吐8天"于1963年12月25日入院。患儿于入院前8天无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性，伴发热，体温波动在38.5-39.2℃之间，同时出现频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。家长曾给予退热药物处理，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。
入院查体：体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
辅助检查：血常规示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高；脑脊液检查显示压力增高，外观微浑，蛋白定量升高，糖和氯化物降低，细胞数增多，以淋巴细胞为主，涂片找到抗酸杆菌。结合临床表现及实验室检查，诊断为结核性脑膜炎。
治疗经过：入院后立即给予抗结核药物治疗，方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联用药，同时辅以甘露醇脱水降颅压、地塞米松抗炎等对症支持治疗。治疗初期患儿头痛、呕吐症状有所缓解，体温逐渐下降。
入院第5周，患儿出现左侧眼睑下垂，睑裂变小，左侧瞳孔直径约5mm，较右侧瞳孔（直径约3mm）明显增大，对光反应迟钝。主诉视物重影，眼球运动受限，尤其向上、向内、向下运动障碍。经眼科会诊，诊断为结核性脑膜炎并发左侧动眼神经麻痹。考虑为结核性脑膜炎累及动眼神经所致。
针对动眼神经麻痹，在继续抗结核治疗的基础上，加用针刺治疗。
[治则]祛风通络活血。
[取穴]风池、睛明、阳白、丝竹空、合谷、太冲(单侧取穴),补法,留针30分钟(下同)。隔日一次,一周后上睑下垂现象减轻,眼球向各方运动已较前显着灵活,主觉复视明显好转。第二次取穴：丝汁空{透鱼腰)、瞳子髎、四白、合谷、足三里。二周后眼球活动恢复正常,复视现象消失,瞳孔对称,对光反射灵活。第三次取穴,睛明、鱼腰、四白、瞳子髎、合谷、肾俞、三阴交、太溪。三周后,上睑下垂理象逐渐消失。1964年4月复查,眼部检查已正常。
[评析]本病之成因，主要源于火热之邪与肝风内动。肝为风木之脏，主疏泄，若情志不调或外感热邪，易致肝郁化火，火热上扰，引动肝风。肝风内动，上扰清窍，加之火热耗伤津血，导致眼络失于濡养，气血运行不畅，络脉受阻，故而出现眼动障碍，视物重影，即所谓“复视”之症。
治疗此病，当以祛风通络、活血化瘀为要。针灸取穴，首选风池、四白、三阴交诸穴。风池为足少阳胆经之穴，位于项后，具有祛风清热、通络止痛之效，可平息肝风，缓解眼目不适。四白为足阳明胃经之穴，位于面部，能疏通局部气血，改善眼络阻滞，促进目睛转动。三阴交为足太阴脾经之穴，位于小腿内侧，具有健脾益气、养血活血之功，可调和气血，滋养眼络。
通过针刺此三穴，风邪得除，气血得以调和，络脉恢复通畅，目睛转动自如，复视之症自可痊愈。此外，治疗过程中，患者宜保持情志舒畅，避免过度劳累，饮食宜清淡，忌辛辣刺激之物，以助病情早日康复。
### 详细病因病机分析
1. **肝郁化火**：肝主疏泄，若情志不调，如长期抑郁、愤怒，或外感热邪，易致肝气郁结，郁久化火。火热之邪上扰清窍，引动肝风，导致肝风内动。
2. **肝风内动**：肝风内动，上扰清窍，加之火热耗伤津血，导致眼络失于濡养，气血运行不畅，络脉受阻。眼络失养，气血运行不畅，络脉受阻，故而出现眼动障碍，视物重影，即所谓“复视”之症。
3. **津血耗伤**：火热之邪耗伤津血，导致眼络失于濡养，气血运行不畅，络脉受阻。眼络失养，气血运行不畅，络脉受阻，故而出现眼动障碍，视物重影，即所谓“复视”之症。
### 治疗原则
1. **祛风通络**：通过针灸治疗，祛除风邪，疏通络脉，恢复眼络的正常功能。
2. **活血化瘀**：通过针灸治疗，活血化瘀，改善气血运行，滋养眼络，促进目睛转动。
### 针灸取穴详解
1. **风池穴**：位于项后，属足少阳胆经。具有祛风清热、通络止痛之效，可平息肝风，缓解眼目不适。
2. **四白穴**：位于面部，属足阳明胃经。能疏通局部气血，改善眼络阻滞，促进目睛转动。
3. **三阴交穴**：位于小腿内侧，属足太阴脾经。具有健脾益气、养血活血之功，可调和气血，滋养眼络。
### 治疗过程及注意事项
1. **针刺治疗**：通过针刺风池、四白、三阴交三穴，风邪得除，气血得以调和，络脉恢复通畅，目睛转动自如，复视之症自可痊愈。
2. **情志调摄**：治疗过程中，患者宜保持情志舒畅，避免过度劳累，以助病情早日康复。
3. **饮食调理**：饮食宜清淡，忌辛辣刺激之物，以助病情早日康复。
### 预防与调护
1. **情志调摄**：保持心情舒畅，避免情绪波动，尤其是愤怒、抑郁等不良情绪。
2. **饮食调理**：饮食宜清淡，多食富含维生素和矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果，忌辛辣刺激之物。
3. **生活习惯**：避免过度劳累，保证充足的睡眠，适当进行体育锻炼，增强体质。
### 总结
本病之成因主要源于火热之邪与肝风内动，治疗当以祛风通络、活血化瘀为要。通过针灸治疗，选取风池、四白、三阴交三穴，风邪得除，气血得以调和，络脉恢复通畅，目睛转动自如，复视之症自可痊愈。同时，患者宜保持情志舒畅，避免过度劳累，饮食宜清淡，忌辛辣刺激之物，以助病情早日康复。
喜欢每日医案请大家收藏：(m.20xs.org)每日医案20小说网更新速度全网最快。