十九世纪就医指南

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第283章 干净的手术

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剪刀很快被换成了三把持针器。

第一把穿过尿道12点的位置:“靠着尿管很容易分辨出内测的尿道黏膜,同时也要看出外侧的尿道平滑肌。缝合时不要损伤平滑肌,否则术后控尿功能的恢复会很困难。”

留下缝合线不要打结,提起12点,第二把和第三把分别从外向内,穿过尿道的7和10点位置。

然后是第四和第五把,分别穿过2点和5点。【4】

“给我纱布。”卡维把五处共10根线头平铺在手术巾上,然后盖上纱布和一把止血钳,压住线头,“阿莫尔,撤掉导尿管。”

“好。”

“撤走尿管后,第六把持针器留下缝合线......剪刀。”卡维再次拉出线头,用剪刀切掉尿道后1/3管壁,“再往下就是尿道横纹肌的后部,继续向下切断。在离断时,我们还是要注意最重要的一点,神经血管束。”【5】

这个解剖结构已经反复出现了十几次,甚至几十次,看上去很唠叨,可卡维还是得说,只有反复提醒才能让他们加深印象。

但它们几乎完全贴在前列腺筋膜外侧走形,又在自上而下的视野盲区,所以在做切除时一定要注意。

硬要做比喻的话,切除前列腺就像是在给单片柚子做剥皮,需要取出里面柔嫩的柚子肉。

外侧的提肛肌筋膜是柚子两侧的外皮,denonvilliers筋膜是下面的白膜,前列腺筋膜包裹着柚子肉不能弄破,而神经血管束就是下方需要离断的一些类似经络一样的东西。【6】

不过在处理时,需要保护的不仅仅是柚子肉,还有必须剥离下来的经络。

神经走形在前列腺后外侧表面,不断有分支伸入前列腺中,需要在保留干支的情况下离断那些细小的分支,然后一点点把神经血管束剥离下来。

莫西埃还是做了和刚才一样的操作。

直角钳扩开周围组织,暴露出平滑肌下方的空隙,给了卡维剪刀足够的操作空间。

但这对卡维而言还不够:“剪刀的口不要开得太大,切断最后1/3尿道的时候,不能一次性切完,需要先切一半再换到另一边做分离。因为剪刀是不长眼睛,直角钳的前段钳齿也不长,如果只靠感觉可能会有对策”

而接下去要做的就是处理前列腺背静脉复合体外侧缘,分开肛提肌筋膜,慢慢剥开这片柚子的外皮。

横断尿道、留置尿道缝合线、切断横纹括约肌后部,然后就是完全游离下方的denonvilliers筋膜。前列腺的最下方终于被切开,可以说根治术只剩下最后一部了。

“提起被切断后的前列腺尖部,我们可以看到左右两侧都还有很多黏连需要处理。”卡维用组织钳在前列腺的后方划了几处位置,“我们需要慢慢做好筋膜分离,小心暴露并切断那些细小的神经和血管分支,千万不能损伤留在体内的那部分。”

莫西埃用组织钳夹住覆盖在前列腺上的盆腔筋膜,卡维用小刀切开小口,然后莫西埃再用直角钳插入其中,扩开,暴露出剪切的空间。

沿着膀胱颈一路切开筋膜浅层,直到前列腺尖部。【7】

两侧被分别打开后,前列腺的游离度进一步加大,并且因为卡维出色的止血工作,彻底暴露出了神经血管束行进的位置。【8】

“做好最后的分离工作。”

卡维拿过莫西埃的直角钳,轻柔地分离出了神经血管束,甚至还能看到一部分紧密连在前列腺上得细小分支:“运气不错,我保留下了大部分的分支,在做离断之前,大家有兴趣可以下来看一眼。”

其实在手术游离到前列腺部分的时候,很多人就已经听不懂了。那些几乎没怎么涉猎过的解剖组织一个个蹦进他们的耳朵里,大脑根本来不及处理,更别提将它们整合成一个空间模型了。

就算现在真能上前看两眼,对他们的帮助也不大。

“我看很多人都快睡着了。”瓦特曼环视着周围,调侃道,“手术如此精彩,能听懂的大概不到20%。”

“他们应该都做过功课的。”马西莫夫说道。

“可能前列腺不在范围内吧。”卡维连忙打起了圆场,“医学就是一个积累的过程,第一次看不懂听不懂都没关系,多看多听就会慢慢懂了。”

“这成本可不低啊......”

有了主刀允许,瓦特曼也不好多说什么,只能任由其他医生下台观摩。

众人戴着口罩沿顺时针在手术台周围打转,一个个向前探着脑袋,想仔细看清了卡维分离留下的筋膜层和神经血管束。有些人还用素描将这幅解剖场景给画了下来,同时问题也是不断。

“接下去是不是要解除前列腺和直肠之间的关系?”

“确切来说是denonvilliers筋膜和直肠的关系。”卡维用直角钳提起一层致密结构,用剪刀切开,“然后就能翻转前列腺,这里的神经血管束会和供给前列腺尖部的血管并行,需要一一分离清楚,夹闭切断血管,然后继续重复之前的处理神经血管束的方式。”【9】

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